Korupsi dalam Pelayanan Kesehatan di Era Jaminan Kesehatan Nasional: Kajian Besarnya Potensi dan Sistem Pengendalian Fraud

Main Article Content

Hanevi Djasri
Puti Aulia Rahma
Eva Tirtabayu Hasri

Abstract

Sejak berlakunya Jaminan Kesehatan Nasional, potensi fraud dalam layanan kesehatan semakin nampak di Indonesia. Potensi ini muncul dan dapat menjadi semakin meluas karena adanya tekanan dari sistem pembiayaan yang baru berlaku di Indonesia, adanya kesempatan karena minim pengawasan, serta ada pembenaran saat melakukan tindakan ini. Fraud layanan kesehatan berpotensi merugikan dana kesehatan negara dan menurunkan mutu layanan kesehatan. Kajian ini dilakukan untuk menjawab pertanyaan: (1) bagaimana gambaran potensi fraud layanan kesehatan di Indonesia, dan (2) upaya-upaya pemberantasan fraud layanan kesehatan yang sudah dilakukan di Indonesia serta tantangannya. Kajian dilakukan dengan membandingkan antara teori pencegahan, deteksi dan penindakan fraud dengan hasil pengamatan pelaksanaan program JKN di media massa dan situs-situs gerakan anti korupsi, maupun melalui berbagai hasil kegiatan yang terkait dengan topik pencegahan, deteksi, dan penindakan fraud layanan kesehatan yang diselenggarakan oleh PKMK FK UGM baik dalam bentuk penelitian serta diskusi-diskusi dalam seminar maupun blended learning. Kajian menunjukkan bahwa fraud layanan kesehatan berpotensi, bahkan sebagian sudah terbukti, terjadi di Indonesia. Di seluruh Indonesia, hingga pertengahan tahun 2015 terdeteksi potensi fraud dari 175.774 klaim Rumah Sakit atau Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL) dengan nilai Rp. 440 M. Potensi fraud ini baru dari berasal dari kelompok provider pelayanan kesehatan, belum dari aktor lain seperti staf BPJS Kesehatan, pasien, dan supplier alat kesehatan dan obat. Nilai tersebut juga belum menunjukan nilai sesungguhnya mengingat sistem pengawasan dan deteksi yang digunakan masih sangat sederhana. Bentuk potensi fraud yang umum ditemui dikelompok provider adalah upcoding, inflated bills, service unbundling, no medical value dan standard of care. Bentuk fraud standard of care selain merugikan biaya kesehatan negara juga berdampak buruk bagi pasien. Sistem pengendalian fraud layanan kesehatan sudah mulai berjalan terutama sejak terbitnya Permenkes nomor 36 tahun 2015, namun masih perlu diiringi dengan berbagai kegiatan dan instrumen detail untuk pencegahan, deteksi, dan penindakan.

Article Details

Section
Articles

References

ACL, Fraud Detection Using Data Analytics in the Healthcare Industry, www.acl.com/Fraud (diunduh 2014).

Annual Report of the Departments of Health and Human Sevices and Justice – Health Care Fraud and Abuse Control Program FY 2014, http://oig.hhs.gov/publications/docs/hcfac/FY2014-hcfac.pdf, diunduh tahun 2015.

Badan Pemeriksa Keuangan (BPK) RI, 2007

Black Law Dictionary

Bulletin of the World Health Organization, 2011, Prevention not cure in tackling health-care Fraud, Volume 89, Number 12, 853 – 928.

Busch RS, 2012, Health Care Fraud: Auditing and Detection Guide, Second edition, John Wiley&Son Inc.

Cotton D; 2014; Fraud Detterence, Prevention, and Detection; https://chapters.theiia.org/washington-dc/Recent%20Presentations/Fraud%20Deterrence-Prevention-Detection.pdf

Cressey, DR, 1973, Other People's Money (Montclair: Patterson Smith, 1973) hal. 30.

DeLone, W. & McLean, E., 1992, Information systems success: the quest for the dependent variable. Information systems research.

European Comission – Directorate General Home Affairs, 2013, Study on Corruption in Healthcare Sector, http://europea.eu

Ferrinho et. al., 2004, Dual Practice In The Health Sector: Review of The Evidence. Hum Resour Health

Ferrinho P, Van Lerberghe W, Fronteira I, Hipólito F, Biscaia A., 2004, Dual Practice In The Health Sector: Review of The Evidence. Hum Resour Health [Internet].

Fetter, R., B. et al., 1980, Case mix definition by diagnosis-related groups. Medical care, 18, hal.2.

Grimaldi, P. & Micheletti, J., 1983, Diagnosis related groups: A practitioner’s guide.

Hamilton-Hart, 2001, Anti-Corruption Strategies in Indonesia, Bulletin of Indonesian Economic Studies, Vol. 37, No. 1: 65–8.

Harris SB dan Baker MT, 2014, Government turns up the heat with the False Claim Act steps for healthcare providers, www.dlapiper.com

Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), 1996 [Internet].

Hoey BE, 2007, Conducting an Internal Investigation: A Step by Step Guide, Human Resources 200: Summer Edition

Kepmenkes 440, 2012, Tarif Rumah Sakit Berdasarkan Indonesia Case Based Group (INA-CBG).

Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK), 2015, http://www.kpk.go.id.

Lerberghe, W. Van et al., 2002, When Staff Is Underpaid : Dealing With The Individual Coping Strategies of Health Personnel. Bulletin of the World Health Organization, 80(01), hal.581–584.

Lewis, M., 2006, Governance and Corruption in Public Health Care Systems. center for global development, (78).

Liu Q, Vasarhelyi M, 2013, Healthcare Fraud detection: A survey and a clustering model incorporating Geo-location information, 29th World Continuous Auditing and Reporting Symposium (29wcars), November 21-22, 2013, Brisbane, Australia.

Media Otonomi, 2005, Korupsi Di Daerah, Edisi Nomor 8 Tahun I. Jakarta : PT. Visi Gagas Komunika.

Merriam-Webster Online Dictionary.

Miner TA, Foster HS, Willis SD, Kingsbury SP, Dunphy BP., Industry Trends in Criminal Health Care Fraud Enforcement, www.mintz.com (diunduh tahun 2014).

Morris L., 2009, Combating Fraud in Heallth Care: An Essential Component of Any Cost Containment Strategy, Health Affairs, 28:5.

National Health Care Anti-Fraud Association (NHCAA), 2007, The NHCAA Fraud Fighter’s Handbook. A Guide to Health Care Fraud Investigations and SIU Operations.

NSW Goverment, Fraud Control Plan, http://www.community.nsw.gov.au/docs_menu/for_agencies_that_work_with_us/contract_governance/Fraud_control_plan_.html, diunduh tahun 2015

Permenkes 36 tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional Pada Sistem Jaminan Sosial Nasional, http://www.hukor.depkes.go.id/up_prod_permenkes/PMK%20No.%2036%20ttg%20FRAUD%20Dalam%20Program%20JAMKES%20Pada%20SJSN.pdf, diunduh tahun 2015.
Permenkes No. 69, 2013, Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.

Petunjuk Teknis Administrasi Klaim Dan Verifikasi Program Jaminan Kesehatan Masyarakat, 2008, Pusat Pembiayaan Dan Jaminan Kesehatan Departemen Kesehatan Republik Indonesia.

Piper C., 2013, 10 popular health care provider Fraud schemes, www.Fraud-Magazine.com.
Quensland Health, 2012, The Guide to Fraud and Corruption Control (The Plan), http://www.health.qld.gov.au/qhpolicy/docs/gdl/qh-gdl-295-1-1.pdf

Rimawati, 2014, Fraud di Jaminan Kesehatan Nasional: Aspek hukum Pidana dan Perdata. Disampaikan dalam Blended Learning Pencegahan Fraud dalam Jaminan Kesehatan Nasional di PKMK FK UGM.

Robbins, Stephen P, 2006. Perilaku Organisasi Edisi ke-10. Jakarta: PT Indeks Kelompok Gramedia.

Shahriari, 2001, Institutional Issues in Informal Health Payments in Poland, Wahington DC.

Shaker KA, 2012, The Investigation, disampaikan pada acara National Health Care Anti-Fraud Association (NHCAA) 2014 Annual Training Conference.

Sparrow, M. K. 1998. National Institute of Justice: Fraud control in health care Industry: Assessing the State of the Art.

The Association of Certified Fraud Examiners (ACFE), www.acfe.com, diakses tahun 2014.
Transparancy International Bulgaria, 2005, The causes of corruption in the health sector: a focus on health care systems [Internet].

Transparency International, 2006, Global Corruption Report: Corruption and Health [Internet].
Trisnantoro, L., 2014, Paparan dalam diskusi Skenario Pelaksanaan JKN 2014 – 2019.

UNDP. Fighting Corruption In The Health Sector: Methods, tools and good practice. Matsheza P, Timilsina AR, Arutyunova A, editors., 2011, New York: Bureau for Development Policy One United Nations.

University Policies and Procedures, 2011, Fraud Control Plan, http://www.adelaide.edu.au/policies/2803

Vian T., 2002, Corruption and the Health Sector. USAID and MSI; hal. 1–39.

Vian T., 2008, Review of Corruption In The Health Sector: Theory, Methods and Interventions. Health Policy Plan [Internet].