Korupsi dalam Pelayanan Kesehatan di Era Jaminan Kesehatan Nasional: Kajian Besarnya Potensi dan Sistem Pengendalian Fraud

Sejak berlakunya Jaminan Kesehatan Nasional, potensi fraud dalam layanan kesehatan semakin nampak di Indonesia. Potensi ini muncul dan dapat menjadi semakin meluas karena adanya tekanan dari sistem pembiayaan yang baru berlaku di Indonesia, adanya kesempatan karena minim pengawasan, serta ada pembenaran saat melakukan tindakan ini. Fraud layanan kesehatan berpotensi merugikan dana kesehatan negara dan menurunkan mutu layanan kesehatan. Kajian ini dilakukan untuk menjawab pertanyaan: (1) bagaimana gambaran potensi fraud layanan kesehatan di Indonesia, dan (2) upaya-upaya pemberantasan fraud layanan kesehatan yang sudah dilakukan di Indonesia serta tantangannya. Kajian dilakukan dengan membandingkan antara teori pencegahan, deteksi dan penindakan fraud dengan hasil pengamatan pelaksanaan program JKN di media massa dan situs-situs gerakan anti korupsi, maupun melalui berbagai hasil kegiatan yang terkait dengan topik pencegahan, deteksi, dan penindakan fraud layanan kesehatan yang diselenggarakan oleh PKMK FK UGM baik dalam bentuk penelitian serta diskusi-diskusi dalam seminar maupun blended learning. Kajian menunjukkan bahwa fraud layanan kesehatan berpotensi, bahkan sebagian sudah terbukti, terjadi di Indonesia. Di seluruh Indonesia, hingga pertengahan tahun 2015 terdeteksi potensi fraud dari 175.774 klaim Rumah Sakit atau Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut (FKRTL) dengan nilai Rp. 440 M. Potensi fraud ini baru dari berasal dari kelompok provider pelayanan kesehatan, belum dari aktor lain seperti staf BPJS Kesehatan, pasien, dan supplier alat kesehatan dan obat. Nilai tersebut juga belum menunjukan nilai sesungguhnya mengingat sistem pengawasan dan deteksi yang digunakan masih sangat sederhana. Bentuk potensi fraud yang umum ditemui dikelompok provider adalah upcoding, inflated bills, service unbundling, no medical value dan standard of care. Bentuk fraud standard of care selain merugikan biaya kesehatan negara juga berdampak buruk bagi pasien. Sistem pengendalian fraud layanan kesehatan sudah mulai berjalan terutama sejak terbitnya Permenkes nomor 36 tahun 2015, namun masih perlu diiringi dengan berbagai kegiatan dan instrumen detail untuk pencegahan, deteksi, dan penindakan.